オーラルプラスサンプルセット・OHAT/口腔ケアプロトコールポケットシート申し込みフォーマット
注意:
このページでのサンプルの申し込みは、医療・介護関係者に限定させていただいております。お届けには1週間から3週間程度いただくことがあります。
1施設様、1回限りの申し込みとさせていただきます。

申し込み〆切: 2024年12月23日(月)

下記のフォームより、必要事項を入力し申し込みください。
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[必須] 私は、医療・介護関係者です。
サンプル/OHATの申し込みを何でお知りになりましたか。きっかけをお教えください。
[必須] サンプル申し込みページを何でお知りになりましたか。
(1)学会、講演会など
(2)勉強会、研修など
(3)医療関係者からの紹介
(4)オンラインセミナー
(5)インターネット検索
(6)書籍、カタログ
(7)その他
上記で(1)(4)をお選びいただいた方は、名称をお答えください。

サンプルまたはポケットシートの送付先・ご連絡先をご入力ください。
注意:ご自宅への送付はお受けできませんのでご了承ください。
[必須] 郵便番号 (例:123-4567)

[必須] ご住所 都道府県

[必須] ご住所 市区町村・番地

[必須] 病院名・施設名

[必須] 科名または病棟名 ※ない場合は「なし」とお書きください。

[必須] 電話番号 (例:123-4567-8910)

[必須] お名前

[必須] ふりがな

[必須] 職種
(1)医師
(2)衛生士
(3)看護師
(4)医療専門職(薬剤師、作業療法士、管理栄養士、理学療法士など)
(5)ケアマネジャー
(6)介護職その他
(7)その他
[必須] メールアドレス
※送らせていただいたサンプルのご感想等をお聞きするためにメールにて連絡させていただくことがあります。

[必須] サンプルのご利用の目的をお聞かせください。
患者(院内・在宅訪問時など)に薦めてみたいから
研修・勉強会で使用するため
展示会・イベントなどで展示・紹介するため
病院内・施設内での使用を検討するため
その他
[必須] ご希望される商品を選択してください。(提供させていただくサンプルは無料です。)
オーラルプラス サンプルセット 申し込み
申し込み
<セット内容>
 ・口腔ケアウエッティー マイルド試供品3枚入り 10個
 ・口腔ケアスポンジ 10本
 ・口腔用ジェル うるおいキープ 試供品 10個
 ホームケアカタログ 3部
ポケットシート 申し込み
[必須] 【ご確認事項】
申し込みいただいた施設・事業所へアンケートや営業活動に関する問い合わせをさせていただく場合がございます。
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※申し込みいただく際にお預かりする皆さまの個人情報につきましては、サンプル発送およびその後のアンケートのお願い、および個人を特定しない統計資料の作成の目的で利用させていただきます。また、当該業務の委託に必要な範囲で委託先に提供する場合を除き、個人情報をお客さまの承諾無く第三者に提供いたしません。 ※ご入力いただいたデータは、セキュリティ確保のために暗号化してデータを送信する方式(SSL)を採用しているため、お客様の個人情報は安全に送信されます。
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